心写主诉用心写主诉武汉肾病医院武汉肾病医院肾病专家王风胜肾病专家王风胜联系电话:联系电话:139636485581396364855820152015年年66月月99月月2一、主诉的定义促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。卫生部:《病历书写基本规范》( 2010)第18条.3附录:定义(2)患者就诊最主要的原因,包括症状、体征及持续时间。陈文彬潘祥林主编.诊断学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:226第8版诊断学与卫生部同4附录:定义(3) 主诉是患者用自己的语言对医师简要讲述就诊的原因。为了精确地表达患者症状,一般不使用医学术语及诊断名词。例:“我的肾不行了。”(终末期肾病)陈东生主译.临床药物治疗学.病例分析.第6版.北京:人民卫生出版社,2008:2.5附录:定义(4)简述患者为何前来就诊。例:“我想测一下血压及血糖。” 徐丛剑主译.病历书写.北京:人民军医出版社,2006:.36附录:定义(5) 主诉的本质是患者就医的主要诉求,其定义应该是∶促使患者就医的主要原因或目的。 刘银河.主诉定义和书写原则的分析.中国病案,2008,9(2):12~13.7二、什么是症状?症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、胀闷、恶心和眩晕等,这种异常感觉出现的早期,临床上往往尚未能客观地查出,但在问诊时则可由患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分,研究症状的发生、发展及演变,对做出初步诊断或印象,可发挥重要作用。8什么是体征?体征是患者的体表或内部结构发生了可察觉的改变,如皮肤黄染、肝脾肿大,心脏杂音,下肢浮肿等。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。9三、主诉书写注意要点:主诉是一篇病史的主题,常可作为某一疾病诊断的向导。10确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急,并提供对某系统疾病的诊断线索。
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