登幼综合技术情况量沖作朋工⑷成%、K/|\\17±(况四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积?平方米卫生标准?类主要相关设备参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月S职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症医学科工作用房面积?平方并i床?张卫生标准?类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月S职务职称专业从事专业年限参与本项目例数麻醉科工作用房面积?平方米卫生标准?类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月S职务职称专业从事专业年限参与本项目例数医学影像科名称工作用房面积?平方米卫生标准?类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月S职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室①名称工作用房面积?平方米卫生扌示准?类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月S职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室②名称工作用房面积?平方米卫生标准?类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月S职务职称专业从事专业年限参与本项目例数五、本项目的基本情况国内外应用情况适应证禁忌证不良反应技术路线质量控制措施疗效判定标准和评估方法与其他医疗技术治疗同种疾病的比较(风险、疗效、费用、疗程等方面)完成相应的临床试验研究情况(有安全、有效的结果)近3年相关业务是否有不良记录六、本机构医学伦理委员会意见负责人:年月日七、医疗机构自我评估意见按照国家及我省关于医疗技术临床应用管理的有关要求,本医疗机构对照相关医疗技术临床应用管理规范进行了评估,符合所规定的条件,具备临床应用能力。技术项目负责人(签字):?医疗机构法定代表人(签字):?医疗机构(公章):?注:本报告一式两份,《医疗机构执业许可证》核发卫生计生行政部门留存一份,医疗机构存档一份。
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