训(进修)情况g)?时间:h)?地点:i)?指导医师:j)?操作例数:k)?参与例数:l)?其他需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础独立病区独立病床场所情况其它场所情况(包括专用实验室等)名称名称名称名称总面积必备设备应有设备相关核准登记的诊疗项目平方米名称型号及产地已开展项目开展时间手术成功率(%)工作量(例/年)备注(存活情况)!1!>相关辅助设施情况手术室工作用房面积?平方米卫生标准?类主要相关设备参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月¥专业从事专业年限参与本项目例数重症医学科工作用房面积?平方米?病床?张?卫生标准?类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月职务职称专业从事专业年限参与本项目例数麻醉科工作用房面积?平方米卫生标准?类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月职务职称专业从事专业年限参与本项日例数医学影像科名称工作用房面积?平方米卫生标准?类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室①名称工作用房面积?平方米卫生标准?类设备条件(主耍相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出生年月S职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室②名称工作用房面积?平方米卫生标准?类设备条件(主要相关设备)参与项目相关人员(1—3人)姓名性别出牛年月£5专业从事专业年限参与木项目例数五、本项目的基本情况国内外应用情况适应证禁忌证不良反应技术路线质量控制措施疗效判定标准和评估方法与其他医疗技术治疗同种疾病的比较(风险、疗效、费用、疗程等方面)完成相应的临床试验研究情况(有安全、有效的结果)近3年相关业务是否有不良记录六、本机构医学伦理委员会意见
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