附件2:暑期师生健康申报表学生:学校:年级:班级:姓名:性别:教职工:学校:姓名:?性别:?出生日期:年月日身份证号码:?本人或监护人手机号码:?家庭住址:?距开学日期之前14天内居住地址:?户籍地址:?健康情况(填写“是”或“否”,如填写“是”,请另附页说明具体情况):1、是否曾被确诊为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例:?2、是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过接触:?3、开学前14天是否有外市、外省、境外的旅居史:4、开学前14天是否接触境外(包括从境外回来人员)、国内中高风险地区人员(包括从国内中高风险地区回来人员):5、开学前14天本人或共同生活的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道症状:2020年暑假期间去向(详细填写在外市、外省、境外的时间及去向):个人承诺:本人(监护人)知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求,以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报,本人承担一切法律责任和相应后果。签字(教师/学生和监护人):年月日注:此表由所在学校妥善保管,依法保护个人隐私。
全文预览
