健康申报表姓名性别年龄身份证号手机号码出发地省市县(区)乡镇(街道)村出发时间到达时间交通出行方式汽车口火车口飞机口自驾口车次,班次、航班号、中转信息及座位号是口否口是否有发热、咳嗽、胸闷等症状是口否口过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例是口否口是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触过去14天是否与来自疫情重点地区(确诊病例超过500是口否口例的省份)人员有密切接触过去14天是否去过疫情重点地区(确诊病例超过500是口否口例的省份)是口否口是否被留验站集中隔离观察如存在以上任意一种情况。请详细说明:本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散,本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人:监护人:年月日说明:1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。2.法律责任:根据《刑法》第三百三十条规定:拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施,引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或者拘役:后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑。
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