企业职工健康情况申报表职工所在单位:(此表将作为解除医学观察的必备凭证,请务必字迹工整填写)各位职工,根据有关法律法规规定,为了你和他人健康,请如实逐项填报,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究相关责任。姓名:性别:¨男¨女出生日期:年月日1.证件名称:证件号码:户籍所在地(省、市、区)详细联系地址/家庭住址:省市区(县)街道(乡镇)小区(村队)室联系电话:紧急联系人及电话:过去28天内居住日期、地点:您现在是否罹患疾病?¨是¨否您是否有以下症状?¨发热体温最高体温℃¨寒战¨咳嗽¨咳痰¨咽痛¨头痛¨鼻塞¨流涕¨肌肉酸痛¨关节酸痛¨乏力¨胸闷¨气促¨呼吸困难¨腹泻¨结膜炎其它症状:过去28天内,您是否与去过医院/动物园/野外环境,或与病人/病死动物/野生动物有过密切接触?¨否¨是:您是否有其它个人健康相关的申报情况?¨否¨是:本人两周(14天)有()无()湖北、温州、南阳、杭州、广州、深圳旅行史;本人两周(14天)有()无()相关病例接触史。¨我已阅读本申明卡所列事项,并保证以上申报内容正确属实。体温:℃医务人员签名:职工签名:日期:
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