□与亲属生活?□独自生活住房性质□私产房?□公产房?□廉租房?□租赁房帮助照料•您需要帮助时(包括患病时)能否得到照料:□能?□不能•如有,谁帮助照料□子女?□配偶?□亲友邻居?□服务机构?□其他习惯就医方式□家庭病房?□社区医生□外出就诊?□习惯就诊的医院五、?健康情况医疗保障□医疗保险□自费视力状况裸眼:□可辨□不可辨戴眼镜:□可辨□不可辨行走状况□能自己行走□依靠器械□行走不灵便□不能行走睡眠质量□很好□偶尔失眠□较好□经常失眠□一般血型□A型□B型□AB型□O型□咼血压□高血脂?□冠心病□肝炎□以往病史(可多项选择)肝硬化□气管炎糖尿病□肺炎?□肺结核□胃炎□□癫痢□精神疾病?□甲状腺疾病1~~|毛"W1一需^<1~~|毛"W1一需^<是否需要周期性体□不需□不需检要是否需要随访要1~~|毛"W1一需^<是否需要家庭病床□不需要自理生活状态(可多项选择)□穿衣?□行走□做饭菜?□打电话□梳头、上厕所□吃饭?□服药□简单家务?□洗澡□室外活动□洗衣□购物□不能自理配偶以往病史(手工填写)六、?服务需求1、生活照料服务:□采购日用品□打扫室内卫生□入户理发□洗衣□做饭□送餐□助浴□日托2、医疗保健服务:□陪诊就医□上门静点□常见病陪护□重病护理□康复护理□家庭病床□心理卫生需求内谷3、精神慰藉服务:(可多项选择)□聊天谈心□阅读报纸□情感倾诉□联系家人4、应急求租服务:□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助□疾病应急求助5、其他服务区:□联系入住福利机构□法律维权服务□文化教育服务□体育健身服务主要服务形式□上门服务□日托服务服务费用□有支付能力□有部分支付能力□无支付能力七、?性格特征请用简洁的语言,概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程度及偏好等性格特征,以便有针对性地提供居家养老服务:动态情况记录时间情况建档责任人(签字):?会事务办主任(签字):
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