病历符合《电子病历基本规范》。由文字处理软件编辑、打印的病历文档,病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准,而非模版拷贝生成的病历记录。禁止“模板拷贝复制病历记录”,对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。膈病案管理工作制度螄一、病历是国家档案的主要组成部分,因此,医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》,严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理(门诊病历由患者负责保管)。袄二、患者住院期间病历由各临床科室负责保管,病历应保持整洁、排列有序、符合要求,科室应对住院病历严格管理,严防丢失、毁损,未经批准住院病历不允许查询和复印。腿三、病案室负责全院出院病历的登记、上架和保管工作。薆四、各临床治疗小组主治医师重点把关,出院时治疗小组负责人(副主任以上医师)最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价,按照规定格式、次序、时间整理病案。螆五、出院病历在办理出院结算手续后7日内回归病案室,病案室对病历内容进行核对,发现填写不全者不予归档。当患者出院时尚未发出检查报告的,其报告单要做登记,待取得报告结果后应及时按规定对号放入患者病历中,保持病历的完整性。羄六、病案管理人员要严格履行病案室工作制度,做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露,特别是确认有纠纷和差错事故的“特殊病历”,严格执行病历登记复印制度。薀七、病历属于医药卫生科技档案,须借阅、复印病案者严格按照《病历借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。芈病案管理流程图薅羄羁螆莄肄莂蒈莇膃葿膀膆芃袀蚈羅患者出院,病案完善莃接待病案复印芁病莀案蚄核蒃对蚂病案室回收病案袇病案登记螇首页及ICD编码审核薃病袈案蕿质蒅控薃接待病案借阅艿病案入库羇芄病历交接、保管制度蚃为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题,特作如下规定:
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