使用效率。系统部署、运行于医保内网,与外网物理隔离,保证网络安全。系统定量、定性、定责任主体,逐单、全疗程、全历史综合性审核。基于政策法规、临床规范、临床常规、诊疗行为合理性全方位审核;按照合规、规范、安全、合理、适度达到多层次。审核结果,每一项执行明细,结论明确。在标准化基础上推进本地化,服务于曲靖支付制度,促进基金管理水平、使用效率的提高,保障基金安全,建立评价体系,支撑谈判机制。智能审核系统包括报销规则审核、合理治疗审核、安全用药审核、统计分析。审核内容,一是本地化医保政策审核,包括药品、诊疗项目等。例如基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法。二是医疗行为审核,包括住院、门诊、门诊特定治疗等。根据基本医疗保险协议医疗机构评价参考指标以及临床知识数据库资料和本地实际数据标准,通过数据挖掘,筛查有违规嫌疑的异常单据。参考其它地区的医保管理经验和曲靖的管理要求,设定不同就医方式下,医保支付费用异常单据的筛查规则,如超低标准入院、可疑违规转院等。三是临床规范性审核,包括安全性、合理性和适度性。医保智能监控审核信息系统将获取的医院上传数据,根据预先设定好的规则参数,对数据进行逐一检查,筛选出违反规则的数据,打上相应的标记。审核人员进行人工审核时,可参考系统自动审核结果,重点审查系统发现的问题单据,根据人工判断,对单据审核结果做出调整。系统可以多种方式向医保协议医疗机构公示审核结果。通过医保智能审核以及实地稽核,截至2018年10月31日,共稽核住院医疗机构1457家,其中,市本级56家,县级1401家,市本级医疗机构稽核率达100,县级医疗机构稽核率达65,共收回违规金额2949万元。市本级共审核结算协议医疗机构住院100249人次,医疗费用90582万元,核对智能审核疑点明细数据15万条,对医疗机构审核扣款265万元。
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