设备基本情况设备种类电梯设备类别曳引与强制驱动电梯设备品种产品名称设备代码型号(规格)5400AP设计使用年限设计单位名称制造单位名称XXXX电梯有限公司施工单位名称XXXX电梯有限公司合肥分公司监督检验机构名称型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称XXXXXXXXXXX有限公司使用单位地址徽州大道与XXXX交口5#楼使用单位统一社会信用代码XXXX100682073900D(1-1)邮政编码230000单位内编号设备使用地点徽州大道与XXXX交口5#楼投入使用日期年月日单位固定电话安全管理员张XX移动电话187XXXX8266产权单位名称XXXXXXXXXXX有限公司产权单位统一社会信用代码XXXX100682073900D(1-1)联系电话单位性质所属行业设备检验情况检验机构名称安徽省特种设备检测院检验类别定期检验检验报告编号0TJ3110-1709-2H0XXXX检验日期2017-9-13检验结论首检合格下次检验日期2018.9.在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定,并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附:产品数据表使用单位填表人员:日期:(使用单位公章)使用单位安全管理人员:日期:年月日说明:登记机关登记人员:日期:(登记机关专用章)使用登记证编号:年月日特种设备使用登记表登记类别:注:本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备。
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