Р吊具型式Р Р操纵方式Р Р设备工作参数Р额定起重量РtР跨度РmР起升高度РmР起升速度Рm/sР工作级别Р Р整机总功率РkwР设备使用情况Р使用单位名称Р Р使用单位地址Р Р组织机构代码Р Р邮政编码Р Р单位性质Р Р所属行业Р Р法定代表人Р Р安全管理部门Р Р安全管理人员Р Р联系电话Р Р产权单位名称Р Р产权单位地址Р Р产权单位负责人Р Р联系电话Р Р设备用途Р Р单位内编号Р Р单位内使用地点Р Р设备地理信息Р经度Р Р投入运行日期Р Р纬度Р Р设备布置数量Р Р海拔高度Р Р设备制造与监检情况Р制造单位名称Р Р组织机构代码Р Р制造许可证编号Р Р产品编号Р Р制造日期Р Р质量证明书编号Р Р制造监检机构Р Р核准证编号Р Р监检证书编号Р Р型式试验机构Р Р核准证编号Р Р型式试验证书编号Р Р设备施工情况Р施工单位名称Р Р施工许可证编号Р Р施工类别Р Р施工告知日期Р Р施工竣工日期Р Р设备维护保养情况Р维护保养单位Р Р组织机构代码Р Р维护保养形式Р Р设备主要安全保护装置情况Р品种(名称)Р制造单位Р数量Р型号Р规格Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р设备变更情况Р变更项目Р变更类别Р变更原因Р变更日期Р Р Р Р Р Р Р Р Р设备检验情况Р检验机构Р Р组织机构代码Р Р检验类别Р Р检验日期Р Р检验结论Р Р检验报告编号Р Р下次检验日期Р Р 在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定,并接受特种设备安全管理部门的监督管理。Р 使用单位填表人员: Р 使用单位安全管理人员: 使用单位(公章) 2013 年 7 月 3 日Р 首次定期检验日期: 年月日Р说明:Р登记机关登记人员:Р登记机关(专用章)Р Р Р Р Р 年月日Р审核人:
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