血源性病原体职业接触登记表

BV □Р(3)抗HCV □Р(四)未知源患者的风险Р(1)HIV □Р(2)HBV □Р(3)HCV □Р评估人:Р六.接触者免疫水平评估Р是否接种过乙型肝炎疫苗是□否□Р接种疫苗后的反应:Р七.接触后的预防性措施Р(一) 接触HIVР是否需要预防性用药是□否□Р用何种药物及用量Р(1)Р(2)Р(3)Р开始用药时间Р停止用药时间Р因毒副作用,修改治疗方案Р副作用Р肝功能检查Р肾功能检查Р(二) 接触HBVР接种疫苗情况Р抗体反应情况Р应采取的措施Р是否采取了相应措施Р未接种Р接种HBIG+HB疫苗Р已接种Р有反应Р无需采取措施Р无反应Р接种HBIG+HB疫苗Р未知Р检测并接种HBIG+HB疫苗Р八.接触后追踪检测Р(一) HIV血清学检测Р项目Р日期Р结果Р项目Р日期Р结果Р接触后当天Р4周Р8周Р12周Р6个月Р备注:Р(二) HBV血清学检测Р项目Р日期Р结果Р项目Р日期Р结果Р1个月Р2个月Р3个月Р4个月Р备注:Р(三) HCV血清学检测Р项目Р日期Р结果Р项目Р日期Р结果Р4周Р6周Р4个月Р6个月Р备注:Р九.对是否感染血源性病原体的结论Р接触后未感染HIV □Р接触后未感染HBV □Р接触后未感染HCV □Р接触后感染HIV □Р接触后感染HBV □Р接触后感染HCV □Р备注:Р填表说明:Р本表格用于发生血源性病原体职业接触的医护人员;Р2.“填表人”指用人单位负责职业安全卫生工作的专(兼)职人员;Р3.“审核人”指用人单位的负责人或法定代表人;Р4.所涉及的名词术语和技术要求见正文及附录A。Р填表单位______________________ 填表人______________________Р审核人______________________ 填表时间______________________Р联系电话______________________