家庭医生慢性病、特殊病诊疗服务双向委托书Р患病个人授权委托书Р委托人: 身份证号: 联系电话: Р受托人: 身份证号: 联系电话: Р因委托人因行动不便,由受托人全权代购委托人居家治疗药品,受托人代购的药品委托人均予承认,每次代购完毕,受托人应在2日内将委托人的身份证、健康扶贫卡、慢病卡等相关证明材料和代购药品返还委托人,本授权委托书自委托人签字之日生效,有效期6个月。Р委托人(签字、手印): Р受托人(签字、手印): Р 年月日Р患病个人授权委托书Р委托人: 身份证号: 联系电话: Р受托人: 身份证号: 联系电话: Р因委托人因行动不便,由受托人全权代购委托人居家治疗药品,受托人代购的药品委托人均予承认,每次代购完毕,受托人应在2日内将委托人的身份证、健康扶贫卡、慢病卡等相关证明材料和代购药品返还委托人,本授权委托书自委托人签字之日生效,有效期6个月。Р委托人(签字、手印): Р受托人(签字、手印): Р 年月日Р家庭医生慢性病诊疗服务双向委托书一式两份,镇卫生院、村卫生室各存一份。
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