入托、入学儿童预防接种证查验登记表(2016)

Р2Р1Р2Р1Р2Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р7Р8Р9Р10Р11Р12Р13Р查验Р小计Р漏种Р小计Р补种Р小计Р说明: 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心;Р2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;Р3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;Р4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。Р附件2Р儿童预防接种情况审核报告(参考格式)Р儿童姓名性别出生日期年月日接种证号: Р家长姓名联系电话住址: Р经审核预防接种记录,在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”Р( )该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。Р( )该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。Р( )该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。Р表:儿童漏种疫苗和剂次登记表Р漏种疫苗名称Р漏种疫苗和剂次Р补种完成情况Р第1剂Р第2剂Р第3剂Р第4剂Р第1剂Р第2剂Р第3剂Р第4剂Р乙肝疫苗Р卡介苗Р脊灰疫苗Р百白破疫苗Р白破疫苗Р含麻疹成分疫苗РA群流脑疫苗?РA+C流脑疫苗?Р乙脑疫苗Р甲肝疫苗Р备注:Р1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验。Р2.对于②需要补种的儿童,填写两联。一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证。Р3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”,补种后填写接种时间(日/月)。Р4.因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。Р 审核人: 审核日期: 审核单位(盖章):