、没有定期检查维护制度、没有镇流器 PSI 收集要求、没有灯具维护记录及台账管理制度、线圈封闭为可燃塑料、没有镇流器报废制度。我们知道,物理原因通常可通过观察,发现由于物料、机械等物理上的缺陷或损坏导致的后果, 如漆包线的绝缘漆脱落和线圈封闭为可燃塑料; 人的原因通常是由于失误或背离操作标准所致, 此分析树没有人的原因; 系统原因通常由于管理系统中某环节的故障或选取的管理制度所致,是此事件发生的根本原因,如没有定期检查维护制度、没有镇流器 PSI 收集要求、没有灯具维护记录及台账管理制度、没有镇流器报废制度。 6. 整理 why-tree 。完成 why-tree 的分析后, 要重新检查一遍, 确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。对 why-tree 进行整理, 主要包括去掉重复的枝, 如图 1中, A-A 的原因分析等同于 A1-A1 的原因分析, B-B 的原因分析等同于 B1-B1 和 B2-B2 的原因分析,故属于重复的枝,采取去掉原则。必要时要移动一整个分枝。 7. 选择事故的纠正和预防措施。●纠正措施。“漆包线的绝缘漆脱落和线圈封闭为可燃塑料”均属于日关灯电感整流器的元件,是此事件的物理原因,因此纠正措施就是更换安全可靠、发热量小的电子整流器。这个措施只达到了纠正目的,没有达到预防效果。纠正措施往往只针对物理的和人的原因,达不到举一反三的目的。●预防措施。“没有定期检查维护制度、没有镇流器 PSI 收集制度、没有灯具维护记录及台账管理制度”均属于制度不健全, 是此事件的系统原因, 这样的原因就需要建立和完善相应制度并抓好执行力,方可达到预防此类事故再次发生的目的。故预防措施往往针对事故的根本原因( 系统原因) 着手来防止同类事故的发生。在完成改正措施和预防措施后,要沿着 why-tree 的每个枝向上验证逻辑关系, 确认改正和预防措施能防止事故和同类事故的发生。
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