戒烟筛查评估表1个人资料及吸烟基本状况姓名____性别__年龄__岁身高___cm体重__kg吸烟__年当前日吸烟量__支曾经戒烟是、否戒烟__年复吸是、否复吸__年工种____?联系电话________肺功能检查编号______单位______2尼古丁依赖评估尼古丁依赖检测量表(FTND)0分1分2分3分自我评分您早晨醒来后多长时间吸第1支烟>60分钟31-60分钟6-30分钟≤5分钟您是否在许多禁烟场所感到很难控制吸烟的需要?否是您最不想放弃的是哪一支烟?其他时间早晨第一支您每天吸多少烟?≤10支11-20支21-30支≥31支您是否在早晨醒来后的第1小时内吸烟最多?否是如果您患病卧床是否还会吸烟?否是总分:分值所代表的依赖水平:0-2分,很低;3-4分,低;5分,中度;6-7分,高;8-10分,很高。≥6分即被认为是尼古丁高度依赖。3戒烟意愿评估编号项目自我评分(1-5分)1为了戒烟,不管有任何的不适,我都愿意承受2不管有多困难,一旦戒烟,我绝不允许自己再吸烟3即使会非常焦虑,坐立不安,也不能改变我的戒烟决定4一旦戒烟,即使非常想再来一支,我也不允许自己再拿起烟5戒烟后,无论有多渴望烟草,我也一定会拒绝这种诱惑6即使会感觉非常抑郁和悲伤,也不能阻止我戒烟7我不会让任何事物阻挡我的戒烟之路8即使会非常生气和易怒,也不能阻止我戒烟合计:平均分(合计÷8)=1~5分别从“坚决反对”、“部分反对”、“中立”、“部分同意”到“完全同意”。
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