___日Р请将联系电话(用于随访)和随访预约时间记录在首页。Р请注意:所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。Р医生签名:_____________________ Р Р随访日期:_____年_____月_____日Р随访方式:1.电话 2.面访 3.失访Р一个月随访:Р1、过去30天内,你的身体情况如何?Р(1)?非常好Р(2)?好Р(3)?一般Р(4)?差Р(5)?很差Р2、与30天前相比,体重有变化吗?Р(1)?增加_____公斤Р(2)?减少_____公斤Р(3)?没有改变Р(4)?不知道Р Р3、(如果是面对面随访)CO测量值(或色)Р4、过去7天内,你平均每天吸多少支烟? Р(1)?没有吸过Р(2)?偶尔吸,平均一周吸支Р(3)?每天吸支Р Р5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟?(多选) Р(1)?没使用过Р(2)?悦亭Р(3)?畅沛Р(4)?电子烟Р(5)?尼古丁口香糖Р(6)?尼古丁贴片Р(7)?中医药/针灸Р(8)?其他Р Р6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大?Р(1)?自己决心Р(2)?医生帮助Р(3)?药物支持Р(4)?家人支持Р(5)?电子烟Р(6)?没有帮助Р Р已戒烟者结束填写,仍吸烟者请继续完成下面问题:Р7、你起床后多久吸第一支烟? Р(1)?5分钟以内Р(2)?6-30分钟Р(3)?31-60分钟Р(4)?60分钟以上Р Р8、过去30天内,你尝试过戒烟超过24小时吗?Р(1)有,共___次,最长一次坚持___天不吸烟Р(2)没有Р Р9、如果再次尝试戒烟(在你戒烟过程中),你估计最大的阻碍是什么?Р(1)?烟瘾发作时Р(2)?当感到有压力时Р(3)?与人争执时Р(4)?感到悲伤或遇挫折时Р(5)?喝酒、咖啡或茶时Р(6)?身边有其他吸烟者时Р(7)?其他Р Р医生/护士签名:________________________
全文预览
