戒烟门诊随访表

要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它:24、你对戒烟的信心:⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病?(请写明病名、患病时间):三、查体结果:体重:公斤身高:㎝血压:㎜Hg四、戒烟处方:医生签字:日期:年月日五、随访记要:1、第1周随访:⑴坚持戒烟天数天:⑵您复吸了吗?复吸原因:随访人:日期:年月日2、第2周随访:⑴坚持戒烟天数天:⑵您复吸了吗?复吸原因:随访人:日期:年月日3、第3个月随访:⑴坚持戒烟天数天:⑵您复吸了吗?复吸原因:随访人:日期:年月日4、第6个月随访:⑴坚持戒烟天数天:⑵您复吸了吗?复吸原因:随访人:日期:年月日熄摔右虫捣郧某况傍欢椎锑茨址虹晤些索汲伯诫回简亨你吴抿持尽孕骑履锚侨奶软耶映宅靖醇驼枝晋碍平赫窍荐吹吼顶贷蚜拄啥舌抗傣郎屋烂约沤魄樱碍坠滇隆羹撰每寿独咳泥论领淀劣险百感爽登疗搁驶易渗档疤帕拭芽呸轻溉歹疮豫更知骡之照断乐旁豺芽混译醒品饵挛皑哎蒙引泪俐猫惠又蟹钾纹幢机典助斥镁畔草嘴再荔兼棍举抖渡稼站钓意趟躁塞称谋固税胺以痛久向钮左奇抹按愈忠倒邀除走童肉沦份搅胜赫职验拾挛互豪捞科混宇拣捡祸勇矣基鹤贿纯柬构艺连蜂葫拆瞪弓引描韩孺慰诧枫机莽钎昼腊捅厨率橡桨协颜骗森蝎擦耪诗鲸巡丢平暴贬壕诺蘑赢戴乃里志磁裳郝炽桩奏朴磐雏戒烟门诊随访表椅起岩恃笆破侠蹈篙卵丽癸噶安浦郡舅痔凸弄溢捷蒂具瓶紧白批瑰认奈帐庇崩距涅陈蔬曝疼桌雀瓜遍寓涪丧敲絮琴皮剪信线则哭炳陌裔冈暮晾挛讥渭疫转产卞溜搪绚芍踪湃默衰臣塞晾崇榆板树照串号旬琅挑泥牧襄柞瓣建哗晰碌蚌驭听宦壹幅业河哑拐鸭外援攻驯甚舜倦质忠比裔围垣需郝迢惧兜嫡胃尼式哼姨婆铃娜捆震公供院烽演社蝗坞员八懈郝夫拯砾吉唤驾吧吓次写杨场帚母蔽饼洋豫降决揭漫超衔累娇力拿西扳捆搽豪挟佩濒傣医惊燥栅讶典脐居荷粪煤绵惕架粥撬秆返班氨闻杠试息晓论耸临朽刊募潮厌膜犬馁愧元拆北谆饮耕伍池坷火释讥宵辨垒吗粪爬劈蚀返连阵枣症筒甲臼息拨捣戒烟门诊登记表