安全生产知识和管理能力考核合格证申请表姓名性别□男□女照片(2寸红底免冠)家庭住址工作单位职务任现职时间联系电话申领类型□初次申领□换证□补证培训类型☑委托培训漳州佰顺安全技术咨询有限公司证件类型□身份证□护照□其他有效证件证件号码最高学历□初中□中专或同等学历□高中或同等学历□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上□其他___________单位类型□非煤矿山生产经营单位□危险化学品生产单位□危险化学品经营单位□危险化学品储存单位□烟花爆竹经营单位□金属冶炼单位□其他申请资格类型□主要负责人□安全生产管理人员申请人所在单位意见(盖章)年月日本人按《生产经营单位安全培训规定》(国家安全监管总局令第3号)有关规定参加相应的安全培训。申请人签字:年月日
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