大市(到何地) 是否与去过(或途径)境外、国内中高风险地区人员有过接触是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触是否被集中隔离观察是否属确诊、疑似病例或无症状感染者附件1:学生暑期居家健康监测情况记录卡监测内容监测日期及结果(8月份)1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日学生姓名:体温℃是否出门是否有发热、咳嗽等症状是否离开扬州大市(到何地) 是否与去过(或途径)境外、国内中高风险地区人员有过接触是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触是否被集中隔离观察是否属确诊、疑似病例或无症状感染者附件1:学生暑期居家健康监测情况记录卡监测内容监测日期及结果(8月份)17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日学生姓名:体温℃是否出门是否有发热、咳嗽等症状是否离开扬州大市(到何地) 是否与去过(或途径)境外、国内中高风险地区人员有过接触是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触是否被集中隔离观察是否属确诊、疑似病例或无症状感染者家庭成员暑期相关情况说明称谓姓名开学前,是否有发热、咳嗽等症状开学前,是否去过境外、国内中高风险地区开学前,是否与去过(或途径)境外、国内中高风险地区人员有过接触,如接触,接触时该类人员是否已解除集中隔离或居家隔离?开学前,是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触开学前,是否被集中隔离观察是否属确诊、疑似病例或无症状感染者填表说明:1.学生如果外出,请注明到何地;家庭成员栏中六种情况,填“是”或“否”;如果填“是”,请在相应栏中填写具体时间及情况;2.如表格中相关内容填不下时,可另附页说明。此表须如实填写,不得隐瞒、漏填真实情况。开学入校时,请将此表(或电子表格)交给年级部。如家庭成员较多,请另附表格如实填写上报。学生签字:家长签字:
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