XX市小学幼儿园学生健康监测卡

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文档介绍

XX市小学幼儿园学生健康监测卡姓名性别学校年级班级住址假期外出/滞留地区(指怀化市域以外地区)前往时间返回时间是否确诊病例是否疑似病例是否接触过确诊或疑似病例3月24日起至返校报到日的体温检测记载日期体温日期体温日期体温家庭常住成员中是否有确诊或疑似病例承诺书:我们保证以上填写内容属实。学生签名:家长签名:2020年月日交表时间2020年月日学校查验人签名:注:1.每个学生须如实填写,在返校报到时交学校查验;2.此卡由学校统一妥善保管,仅限用于疫情防控,人员信息须严格保密,不得对外公开或泄露。

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