慢性病一体化防治管理工作方案

、整理,适时上报至市疾病预防控制中心。Р2.信息的核实反馈Р对各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息,进行信息核实比对确认。Р对我院辖区内的新发现的确诊慢性病病人,建立慢性病人健康管理档案,根据个性化干预指导信息要求,结合病人实际情况,实施规范的随访管理。Р(三)质量控制Р对我院及各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息,要严格审核个案信息,确保数据完整性、准确性和及时性。Р五、职责分工Р按照《福建省慢性病一体化防治管理工作方案》要求,明确我院的职责。与基层医疗卫生单位间要建立持续性的双向转诊机制、技术支持机制和信息共享机制。以病人为中心,确定服务团队人员,为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务;要建立对口帮扶指导关系,定期为基层医疗卫生单位提供规范化培训和技术指导。对高血压、糖尿病等提供规范诊断、治疗与临床预防性服务,对慢性病信息进行登记报告,指导基层医疗卫生单位开展二、三级预防,提供转诊服务等。Р六、有关要求Р(一)加强组织领导,健全工作机制Р要按照慢性病防治管理工作的要求,建立在院部领导下、各个科室加强合作、全院员工积极参与的慢性病一体化防治工作机制,建立和完善慢性病防控工作体系,完善慢性病信息管理系统,建立适合于我院慢性病防控策略、措施和长效管理模式,规范开展慢性病综合监测、干预和评估。加强慢性病防治队伍建设,提高专业人员技术水平和服务能力。Р我院应积极与各基层医疗卫生单位建立双向转诊业务工作小组,工作小组由所在单位分管领导为组长,并指定1-2名业务人员为工作小组成员,负责具体事务。各单位要认真做好双向转诊的沟通和协调工作,要定期召开双向转诊工作联系会,协调处理双方在实施双向转诊过程中存在的具体问题。Р(二)加强能力建设,提高服务水平Р要加强医院慢性病防治网络队伍建设和人员的技术培训,要加强慢性病防治人员能力培训,提高公共卫生服务能力。