患方医疗事故争议技术鉴定委托书Р受委托单位Р委托人Р患者Р姓名Р性别Р年龄Р职业Р身份证Р号码Р就诊科别Р病案号Р工作单位Р联系地址Р联系Р电话Р邮政编码Р代理人Р代理人Р姓名Р工作单位Р证件名称Р证件号码Р与患者Р关系Р联系电话Р①②Р涉及医疗Р机构名称Р首次鉴定结论Р委托鉴定事由(简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等)Р Р Р Р委托人签名: Р Р年月日※表内各项需填写清楚,否则视为不符合要求。Р提交委托书时同时提供申请人申请书、首次医疗事故技术鉴定书、代理人身份证的复印件。Р医方医疗事故争议技术鉴定委托书Р Р受委托单位Р委Р托Р人Р医疗机构名称Р法人代表Р姓名Р机构注册Р地址Р Р邮政编码Р代理人Р 姓名Р工作单位Р证件名称Р证件号码Р与医疗机构关系Р联系Р电话Р①②Р涉及患方Р姓名Р就诊科室Р病案号Р首次鉴定结论Р委托鉴定事由(简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等)Р Р委托人盖章:Р年月日Р※表内各项需填写清楚,否则视为不符合要求。Р提交委托书时同时提供申请人申请书、首次医疗事故技术鉴定书、代理人身份证的复印件。Р卫生行政、司法部门医疗事故争议技术鉴定委托书Р受委托单位Р委托Р单位Р名称Р地址Р邮政编码Р联系人姓名Р联系电话Р①②Р双Р方Р当Р事Р人Р患者姓名Р性别Р年龄Р病案号Р联系地址Р身份证号码Р患方代理人姓名Р工作单位Р身份证号码Р电话Р医疗机构Р名称Р地址Р邮政编码Р医方代理人Р姓名Р身份证号码Р工作Р单位Р电话Р首次鉴定结论Р再次鉴定提起方Р委托鉴定事由(简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等)Р委托单位:(公章)Р年月日Р※表内各项需填写清楚,否则视为不符合要求。Р提交委托书同时提供申请人申请书、首次医疗事故技术鉴定书、双方代理人身份证复印件
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