桂林市第二人民医院多重耐药菌控制措施落实情况督查表一、基本情况科室住院号病人姓名标本种类痰□血□尿□分泌物□其他主管医师报告日期2015年月日是否院感□是□否二、该病人携带的多重耐药菌种类:□MRSA(耐甲氧西林金葡菌) □VRE(耐万古霉素肠球菌)□多重耐药肺炎克雷伯菌□多重耐药大肠埃希氏菌□多重耐药鲍曼不动杆菌□多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌□多重耐药结核分枝杆菌□其他多重耐药/泛耐药菌三、隔离措施落实情况,请在相应的□内打“√”:1、开具隔离医嘱:□有□无2、病人隔离: □单间隔离□床旁隔离□不隔离3、病人床边标贴蓝色接触隔离标识:□有□无4、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂: □有□无5、接触该病人或其环境前后进行洗手或卫生手消毒:□有□无 6、接触感染或定植患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时戴手套:□是□否7、从事可能污染工作服的操作时,穿隔离衣:□是□否8、近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜:□是□否9、听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用并及时消毒:有□□无□部分有10、该病人周围物品、环境和医疗器械,每天清洁消毒: □有□无11、感染病人的诊疗:□设专人□分组□先诊疗非感染患者,再诊疗感染患者12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室:□有□无□无外出检查或转科13、探视者的管理:□限制□洗手或手消毒□戴口罩□穿隔离衣14、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理:有□无□四、病人感染控制措施评价,请在相应的□内打“√”:1、解除隔离时间:年月日2、解除隔离依据:□病人出院□病人死亡□临床症状好转或治愈□连续2次标本培养阴性(间隔应>24h)3、抗菌药物合理应用:□合理□不合理4、效果评价:□未发生交叉感染□发生交叉感染5、督导评价:□措施到位□需要完善□有待加强存在问题整改评价: 督查者签名督查日期 2015年月日
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