核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡(填写核技术应用项目环境影响登记表的项目)项目名称建设单位(盖章)法人代表联系人及联系电话通信地址邮政编码建设地点建设性质新建□改扩建□技改□(画√)总投资(万元)环保投资(万元)投资比例%环评登记表审批部门、文号及时间建设项目工日期、试运行日期工程占地面积m2建筑面积m2审批登记部门主要意见及标准要求:项目实施内容及规模(按下表填写放射源/射线装置相关情况):放射源核素购买年月放射源活度类别数量用途工作场所放射源编码射线装置型号购买年月类别数量用途可删减无用表格,超出此页的另外附页。污染防治措施的落实情况:提供以下的验收材料:放射源/射线装置、警示标志、污染防治设施现场照片;经环保部门批准的环境影响评价文件复印件;放射工作人员个人剂量检测报告复印件;辐射项目验收监测报告;辐射事故应急处置预案建设单位对其他环境问题的说明:负责验收的环保行政主管部门登记意见:注:该表一式四份。建议用电子版填写后正反面打印。人手填写须填写四份,复印无效。此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外,其他由建设单位填写,并在表格右上角加盖公章。
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