数量;排水量:□施工期间排水量:污废水立方米/日;雨水升/秒,设计最大日生活排水量;设计最大雨水量升/秒□经营性废水水量:污废水立方米/日;雨水升/秒**排水口接驳情况□直接与市政接驳:(可补充)1.污水出户管径连接路市政管管径,坐标:X=,Y=,(如连接市政预留管)请补充预留管管径。2.雨水出户管径连接路市政管管径,坐标:X=,Y=,(如连接市政预留管)请补充预留管管径。□间接与市政接驳:(可补充)1.污水出户管径连接花园(大厦)室外管管径,下游连接路市政管管径,坐标:X=,Y=,(如连接市政预留管)请补充预留管管径。2.雨水出户管径连接花园(大厦)室外管管径,下游连接路市政管管径,坐标:X=,Y=,(如连接市政预留管)请补充预留管管径。**申请项目红线内及周边现状排水设施情况(项目名称)东侧为(道路名称),有条□现状□规划(管径)DN污水管网和条□现状□规划(管径)DN雨水管网;西侧为(道路名称),有条□现状□规划(管径)DN污水管网和条□现状□规划(管径)DN雨水管网;南侧为(道路名称),有条□现状□规划(管径)DN污水管网和条□现状□规划(管径)DN雨水管网;北侧为(道路名称),有条□现状□规划(管径)DN污水管网和条□现状□规划(管径)DN雨水管网。**申请人承诺:填报的内容及提交的材料是真实、有效的,□申请项目为合法开工项目,施工现场排放的雨、污水已经预处理,排放水质符合国家现行标准的规定。£申请项目有医疗废(污)水排放,排放废(污)水已进行预处理和消毒处理,排放水质符合国家现行标准的规定。如因虚假而引致的法律责任,由我方承担,与许可决定机关无关。若有书面材料需通知申请人,可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位(人)(签章):法定代表人:xxx201x年xx月xx日填写说明:请用黑色墨水笔填写,字迹应工整清晰,不允许涂改;此表应双面打印,单面打印时应加盖骑缝章
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