桂林医学院学生自行联系校外实习单位申请表姓名性别籍贯专业年级学号本人联系电话申请到校外实习单位名称联系电话家庭详细地址邮政编码家庭联系电话申请须知1.学生自行联系的实习单位必须具有相应教学条件(医学类学生所联系的实习医院必须是临床科室较全、设备较好的地市级以上综合性医院)。2.学生自行联系实习单位须经家长同意,在实习期间要遵纪守法,遵守学校和实习单位的各项规章制度,注意安全,若发生安全事故,责任自负。3.自行联系实习单位学生应严格按照实习大纲要求完成实习任务,定期书面汇报实习情况,并按时返校。4.自行联系实习的实习费用由学生先垫付给实习单位,返校后按照学校相关标准进行报销,超出部分由学生本人承担。个人申请理由申请人签字年月日家长意见家长签字年月日班主任意见签字年月日院系意见盖章(或签字)年月日教务处意见盖章(或签字)年月日
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