浙江师范大学行知学院学生校外住宿申请表姓名性别学号政治面貌分院专业班级原住寝室、联系电话家长姓名及联系电话租房地址租房户主姓名及联系电话申请理由相关理由要配有证件,如医院出具证明、单位实习证明等材料:申请人:年月日本人承诺本人申请在校外住宿,自愿做出以下承诺:1、自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德,按时上课,参加学校、学院组织的各类学习和教育活动。2、加强人身和财产安全的自我保护。3、言谈举止文明,自觉维护师大学生形象。4、除就寝外,其余时间随班活动。5、每周向辅导员和班主任汇报自己的近况。6、如果违反上述承诺,愿无条件搬回寝室并接受学校的处理。因在外租房而发生的一切后果由本人及家长负责,学校不承担任何责任。承诺人签字:年月日家长意见家长意见要说明以下内容:①家长是否同意学生校外住宿;②家长同意学生校外住宿的依据是什么;③家长是否就校外住宿问题与子女进行了交流和沟通;④对学生校外住宿安全隐患的了解和考虑;⑤家长在向学校寄回表格时,请同时附能够证明家长与学生本人关系的材料,如户口相关栏目的复印件等。家长签字:年月日班主任意见分院学工办意见分院意见分院公章分院领导签字:年月日备注(本表一式4份,正反面填写,学生本人和分院各存一份,院学工办和学生公寓管理中心各备案一份)
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