晨大夜班记录在前一天上午的格内。如下午入院的记在相应格内。7.医嘱测血压超过2次/日,应将其它几次记录在一般患者护理记录中。8.入院当天应有血压、体重的记录。9.体重每周记录一次(特殊情况除外)。10.若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。11.病人住院期间如三天无大便时应报告医师(特殊情况除外)给予处理。12.大便次数应每24小时记录一次填写在相应格内。长期医嘱执行单该执行单主要是护士执行长期注射给药后的客观真实的记录。粘贴式:1.粘贴式长期医嘱执行单适用于计算机医嘱管理系统。2.眉栏:病人姓名、科室、床号、住院病历号、页数。3.当日新医嘱执行后再行更改的医嘱,需医生再次确认方可执行。4.记录要求:(1)主班护士处理医嘱后应立即打印治疗单。治疗单内容包括科室、患者姓名、医师姓名、医嘱内容、日期和时间。(2)执行护士按医生要求准确给药,然后在治疗单上签名并注明执行时间。(3)执行护士每日按要求依序将治疗单粘贴于长期医嘱执行单上。(4)治疗操作后,必要时需病人或家属确认,以备查询。一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括:患者姓名、科别住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。1.用蓝黑钢笔记录。2.病情栏内记录:应将观察到的客观病情变化(如:患者的生命体征变化、病情变化、异常化验结果、辅助检查、转归情况和相应治疗等)及时依日期时间顺序记录下来,同时记录所采取的护理措施及效果。3.根据患者病情决定记录频次,一般情况每周记录l一2次,手术当天要有术后护理情况的记录,术后前三天,每天至少记录一次,出现病情变化随时记录。4.护士记录后及时签全名。5.记录完毕,应加入病历最后一页。6.护理记录中,不记录主观资料,只记录客观资料及关键体征。危重患者护理记录
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