肌萎缩麻痹痉挛震颤脊柱:正常异常?其它?检查医师签名:?第二性征:阴毛:正常稀少无乳房:正常异常?生殖器:肛查(常规):外阴?分泌物?子宫?附件?阴道检查(必要时):夕卜阴?阴道?宫颈?子宫?附件?其它?实验室及特殊检查(检验报告附后〉血常规:Hb:?g/LRBC:X1012/LWBC:xio9/lMCV:?fl血型(ABO):“?”型尿常规:正常异常乙肝表面抗原:阴性阳性转氨酶:正常异常梅毒筛查:?阴性阳性阴道分泌物:正常霉菌滴虫胸透:?正常异常(特殊情况:受检者签名:?)地中海贫血筛查:正常异常G6PD缺乏筛查:正常异常淋病筛查:?阴性阳性HIV筛查:阴性阳性其他特殊检杳:检查结果:未见异常异常情况:疾病诊断:医学意见:①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜牛育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿受检双方签名:/婚前卫生咨询:咨询指导结果:①接受指导意见②不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担受检双方签名:?/?转诊医院:?转诊日期:?年?月?日预约复诊日期:?年?月?日首检出具《婚前医学检查证明》:日期:—年—月—日医学意见:—《证明》编号—复检出具《婚前医学检查证明》:口期:—年—月—日医学意见:—《证明》编号—检验报告单粘贴处NO婚前医学检查证明存根编号:?对方编号:姓名岀生日期年月曰近期1寸免冠正面照片加盖婚检专用章(骑缝章)性别民族工作^位户口地址省?市?县(区)?街(镇)现住址居民身份证号码直系、三代内旁系血亲关系?无?有婚前医学检查结果:生殖系统疾病:指定传染病:有关精神病:严重遗传性疾病:其它:医学意见:①建议不宜结婚法②建议不宜生育③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情形⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿备注:主检/婚检医师签名:检查单位专用章发证日期:?年月曰(本证明从发证日起三个月内有效)(此联留婚前庚学检查单位)
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