编:Р工作单位: 联系电话: Р对方姓名: Р-------------------------以--下--由--医—生--填--写----------------------------Р编号: 对方编号: Р检查日期: 年月日Р血缘关系:无表堂其他Р既往病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病Р 癫痫甲亢腮腺炎先天疾患Р 手术史:无有其他: Р现病史:无有Р既往婚育史:无有(丧偶,离异) 子、女人Р与遗传有关的家族史:无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病Р 糖尿病其他Р 患者与本人关系Р家族近亲婚配: 无有(父母祖父母外祖父母) Р 受检者签名医师签名Р体格检查Р血压: / mmHg 特殊体态:无有Р精神状态:正常异常特殊面容:无有Р智力:正常异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发:正常异常Р五官:正常异常甲状腺:正常异常Р心:心率次/分心律杂音:无有Р肺:正常异常肝: 未及可及Р四肢脊柱:正常异常Р其他: Р 检查医师签名: Р第二性征:喉结:有无阴毛:正常稀少无Р生殖器:阴茎:正常异常包皮:正常过长包茎Р 睾丸:双侧扪及体积(ml)左右未扪及:左右Р 附睾:双侧正常结节:左右Р 精索静脉曲张: 无有:部位程度Р其它Р 检查医师签名: Р实验室及特殊检查Р 检验报告粘贴处Р检查结果:未见异常: Р 异常情况: Р Р 疾病诊断: Р Р Р医学意见:①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚Р ③建议不宜生育④建议不宜结婚Р ⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿Р 受检双方签名: / Р婚前卫生咨询: Р Р Р咨询指导结果:①接受指导意见Р ②不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担Р 受检双方签名: / Р转诊医院: 转诊日期: 年月日Р预约复诊日期: 年月日Р出具《婚前医学检查证明》日期: 年月日Р 主检医师签名:
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