附件5 婚前医学检查证明Р 省市区(县) 街道(乡) 编号:Р姓名Р出生日期Р 年月日Р照片粘贴处Р性别Р民族Р身份证号Р□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р单位或职业Р现住址Р对方姓名Р直系、三代内旁系血亲关系无有Р婚前医学检查结果:Р医学意见:①建议不宜结婚②建议不宜生育Р ③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情形Р ⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿Р主检医师Р 签字Р检查单位Р 专用章Р注:1、本证明有效期为三个月 2、对上述结果如有异议,可申请医学技术鉴定Р此联交婚姻登记部门Р 年月日Р婚前医学检查证明存根Р 省市区(县) 街道(乡) 编号:Р姓名Р出生日期Р 年月日Р照片粘贴处Р性别Р民族Р身份证号Р□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р单位或职业Р现住址Р对方姓名Р直系、三代内旁系血亲关系无有Р婚前医学检查结果:Р医学意见: ①建议不宜结婚②建议不宜生育Р ③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情形Р ⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿Р主检医师Р 签字Р检查单位Р 专用章Р此联留婚前医学检查单位Р 年月日
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