湖南师范大学研究生入学体格检查表Р报考学院: 报考专业: 考生编号:Р姓名Р性别Р出生Р 年月日Р婚否Р照片Р(加盖骑缝公章)Р报考时最Р高学历Р民族Р毕业学校Р籍贯Р毕业时间Р考生所在Р单位名称Р考生通讯地址及联系电话Р既往病史Р家庭病史Р五官科Р眼Р视力Р右Р矫正视力Р右Р矫正后Р共同视力Р辩色力Р医师意见Р签字:Р左Р左Р砂眼Р右Р其他Р眼疾Р左Р耳Р听力Р右Р耳病Р左Р鼻Р嗅觉Р鼻及箅窦疾病Р唇颚Р咽喉Р口吃Р齿Р齿脱落Р齿槽Р浓漏Р其他Р外科Р身长Р厘米Р胸围Р厘米Р肺活量Р医师意见Р签字:Р体重Р公斤Р呼吸差Р毫升Р皮肤Р淋巴Р脊柱Р四肢Р关节Р泌尿生Р殖器Р肛门Р疝Р其他Р内Р科Р脉搏Р次/分钟Р血压Р/毫米汞柱Р医师意见Р签字:Р发育情况Р神经系统Р心脏及Р血管Р腹部器官Р其他Р化验检查Р 化验员签字:РX-线检查Р 医师签字:Р心电图Р其他检查Р体检意见Р检查结论:Р主检医师签名(盖章): 体检医院(盖章)Р 年月日Р备注Р 年月日
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