《宫内节育器放置/取出手术后随访记录表》妇女姓名:住址:区县乡镇(街道)村社联系电话:手术时间:IUD种类:大小:预计可存放年限:手术医生:随访要求随访方式随访年月日末次月经主诉定位检查宫内节育器情况处理随访者签名妇检结果血红蛋白B超尾丝情况正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出1月3月6月12月2年3年4年5年填写说明:“定位检查”和“宫内节育器情况”栏下,请在相应空格内填“√”。停用原因以及特殊情况、副反应和健康问题请在下面加以说明和描述。随访方式:入户、进站、电话、网络。取出原因:特殊情况记录:副反应/健康问题:
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