(2)?盐酸安非他酮________盒(3)?酒石酸伐尼克兰________盒(4)?中药盒/副(5)?其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期:______年______月______日请将联系电话(用于随访)和随访预约时间记录在首页。请注意:所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名:_____________________随访日期:_____年_____月_____日随访方式:1.电话2.面访3.失访一个月随访:1、过去30天内,你的身体情况如何?(1)?非常好(2)?好(3)?一般(4)?差(5)?很差2、与30天前相比,体重有变化吗?(1)?增加_____公斤(2)?减少_____公斤(3)?没有改变(4)?不知道3、(如果是面对面随访)CO测量值(或色)4、过去7天内,你的吸烟状况是怎样的,没有吸过,偶尔吸还是每天吸?(1)?没有吸过(2)?偶尔吸,平均一周吸支(3)?每天吸支5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟?(多选)(1)?没使用过(2)?悦亭(3)?畅沛(4)?电子烟(5)?尼古丁口香糖(6)?尼古丁贴片(7)?中医药/针灸(8)?其他6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大?(1)?自己决心(2)?医生帮助(3)?药物支持(4)?家人支持(5)?电子烟(6)?没有帮助已戒烟者结束填写,仍吸烟者请继续完成下面问题:7、你起床后多久吸第一支烟?(1)?5分钟以内(2)?6-30分钟(3)?31-60分钟(4)?60分钟以上8、过去30天内,你尝试过戒烟超过24小时吗?(1)有,共___次,最长一次坚持___天不吸烟(2)没有9、如果再次尝试戒烟(在你戒烟过程中),你估计最大的阻碍是什么?(1)?烟瘾发作时(2)?当感到有压力时(3)?与人争执时(4)?感到悲伤或遇挫折时(5)?喝酒、咖啡或茶时(6)?身边有其他吸烟者时(7)?其他医生/护士签名:
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