填组长(签名)试讲不填组长(签名)教师资格认定专家评议委员会评议意见不填公章年月日教师资格认定机构意见不填公章年月日教师资格证书号码备注申请人思想品德鉴定表编号:(不填)1申请人姓名:xxx性别:女工作单位:××××2常住地址:xxxxxxxxxxxx邮编:××××电话:xxxxxxx3身份证号码:xxxxxxxxxxx申请教师资格种类及学科:初级中学教师资格语文4工作、政治思想表现良好5热心社会公益事业情况热心6遵守社会公德情况遵守7有无行政处分纪录有则填|无8有无犯罪记录有则填|无9其他需要说明的情况有则填|无10鉴定单位(全称)焦作师范高等专科学校汉语言文学系11鉴定单位地址焦作市山阳路998号电话0391-xxx(系部办公室)邮编(单位)填写人(签名):填写日期:××××年×月×日(加盖鉴定单位公章)盖章本表由中华人民共和国教育部监制说明:1、表中第1-3栏由申请人填写;第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)填写(其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)。2、“编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、规范4、本表必须据实填写。河南省教师资格申请人员体检表姓名xxx年龄21性别女婚否未婚民族汉相片单位焦作师范高等专科学校联系电话 xxxxxxx既往病史(本人如实填写)无五官科裸眼视力右矫正视力右辨色力签名左左听力左耳米右耳米签名鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重公斤签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他心电图签名胸部透视签名内科发育情况签名血压mmHg心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其他化验检查(附化验单)肝功能其他签名体检结论主检医师签字:体检医院意见体检医院公章年月日备注说明:1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照;2、体检表中个人基本资料如实填写齐全;3、体检当日早晨须空腹(禁食、禁水);4、本表须B5规格纸张正反双面下载。
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