Р6Р遵守社会公德情况Р7Р有无行政处分记录Р8Р有无犯罪记录Р9Р其他需要说明的情况Р10Р鉴定单位(全称)Р11Р鉴定单位地址Р电话Р邮编Р(单位)填写人(签名): 填写日期: 年月日Р(加盖单位组织人事部门公章)Р 本表由中华人民共和国教育部监制Р 附:认定机关联系电话:Р 说明:1、表中第1-3栏由申请人填写;第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)填写Р(其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)。Р 2、“编号”由教师资格认定机关填写。Р 3、填写字迹应该端正、规范。Р4、本表必须据实填写。Р教师资格申请人员体格检查表Р ________市___________县(区) 申请资格种类_________ Р姓名Р性别Р年龄Р民族Р贴Р相Р片Р处Р籍贯Р身份证号码Р工作单位Р职业Р通讯地址Р联系电话Р既往病史Р传染病Р心理及精神病史Р其他Р(以上空白处由申请人如实填写)Р五Р官Р科Р裸眼视力Р右Р矫正视力Р右Р矫正度数Р右Р医师意见:Р签名:Р左Р左Р左Р辨色力Р眼病Р听力Р左耳米Р右耳米Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻窦Р面部Р咽喉Р口腔唇腭Р齿Р其他Р外Р科Р身高Р 厘米Р体重Р 千克Р医师意见:Р签名:Р淋巴Р脊柱Р四肢Р关节Р皮肤Р颈部Р其他Р内Р科Р血压Р医师意见:Р签名:Р营养状况Р心脏及血管Р呼吸系统Р神经系统Р腹部器官Р肝Р脾Р其他Р化验检查(附化验单据)Р血常规Р肝功能Р尿常规Р胸部透视Р 医师签名:Р体检结论Р 主检医生签名:Р年月日Р体检医院意见Р体检医院盖章Р 年月日Р承诺书Р本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确,在教师资格申请中,本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果Р本人签名: Р 年月日
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