者姓名科室锐器伤发生时间联系电话职业用工情况既往是否接种乙肝疫苗□是(共次)①≤5年②≥5年□否病原学检查情况受伤前3个月6个月12个月Anti-HIV()()()()HBsAg()()Anti-HBs()()Anti-HBC()()Anti-HCV()()()()病人资料病人姓名科室床位病历号病人的传染性□已知:①乙肝②丙肝③爱滋病④梅毒⑤其他□未知病原学检查情况Anti-HIV()HBsAg()Anti-HBs()RPR()其他:暴露锐器伤事件描述锐器伤发生地点锐器伤暴露部位锐器物品种类□未使用注射针□使用后注射针□留置针□头皮针□缝针□真空采血器□外科器械□玻璃物品□其它(请详述):锐器伤时的操作□采血□放置导管等□手术□配制液体□皮内、皮下或肌肉注射□整理清洗器械□其它(请详述):锐器伤的环节□打开针头套□未对准或戳破□加药时□套回针头套□分开针头及针筒弯曲或折断针头□他人之意外扎伤□分合器械如装上或取下刀片□整理或清理物品□尖锐物品穿出收集盒□尖锐物品隐藏于其它物品中□使用时破碎物□其它(请详述):锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液□是□否□未知锐器伤时是否戴手套□是(戴单层手套)□是(戴双层手套)□否受伤次数□首次受伤□曾经受伤(总共次数次)锐器伤后处理□挤血□冲水□擦安尔碘、碘酒或酒精□病人抽血检查科室意见:科室负责人签名:时间:宁南县人民医院医务人员锐器损伤职业暴露登记申批表(2)防保医师预防性治疗/随访意见:1.预防性药物治疗药物给药时间乙肝高价免疫球蛋白□24小时内乙肝疫苗□24小时内□1个月□6个月长效青霉素□当天□第2周□第3周2.检测项目及检测时间检测项目检测时间HbsAg、抗-Hbs□当天□3个月□6个月ALT、AST□当天□1个月□3个月□6个月RPR□当天TPHA\RPR□1个月防保医师签名:时间:相关部门审批主管部门意见:审核人签名:时间:
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