护理不良事件报告表科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:在下面项目合适的□内打“√”1.入院日期:年月日发生时间:年月日时分2.不良事件类型:□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误□输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤(□火□电)□火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架其他:3.患者情况: 不良事件发生前不良事件发生后生命体征BpmmHgP次/minBpmmHgP次/minR次/minT℃R次/minT℃精神状况神志清□有定向力□不安□无定向力神志清□有定向力□不安□无定向力□浅昏迷□昏迷□深昏迷□其他:□浅昏迷□昏迷□深昏迷其他:运动独立□辅助支持□限制在床/轮椅□独立□辅助支持□限制在床/轮椅□4.不良事件发生地点:□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外5.不良事件发生原因:□患者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□患者心理因素(□情绪不稳□精神失常)□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关其他:6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况)7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)□立即通知医生,时间:于时分通知医生;医生于时分看望患者。□立即通知(□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班)时间:于时分□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意当班护士签名:8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)□报告护理部□报告质控科□报告医务科□报告相关职能科室□在职教育□个案分析□科室护士会讨论9.科室讨论分析:10.改进意见(科室护士长填写):护理部主任签名:
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