情况Р事件发生时间: 年月日时Р发生地点: 病室走廊卫生间浴室护士站治疗室手术室Р 诊室户外其它Р跌倒/坠床(指患者身体的任何部位(不包括双脚)意外触及地面)时患者的状态:Р 行走中站立上下病床上下诊床上下平车躺卧病床坐床旁椅Р 坐轮椅沐浴中如厕中其他Р受伤部位: Р发生原因:(可多选)Р□患者因素:(□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有跌倒史□疾病□其他)Р□药物因素:(□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□镇挛抗癫剂Р □麻醉止痛剂□泻药□其它)Р□管理因素:(□环境因素□设备设施缺陷或故障□宣教不到位□管理不到位Р □培训不到位□其它)Р□其它因素: Р发现人: 护士医生家属其他人员Р事件发生当班护士职称: 护士护师主管护师副主任护师Р工作年限(年): Р跌倒/坠床事件造成的结果Р 无病情加重其他Р报告单位: 联系电话: Р报告日期: 年月日Р事件经过(可附页)Р附件4Р用药错误报告单Р患者一般资料Р患者姓名: 病历号: 给药缺陷发生科室: Р性别: 男女Р年龄(岁): Р诊断: (第一诊断)Р患者来源: 住院门诊急诊日间病房其它Р入院日期: 年月日Р护理级别: 特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它Р文化程度: 小学初中高中大专本科及以上其它Р事件发生情况Р给药发生日期: 年月日时Р发生地点: 门诊病房急诊手术室其它Р当事人职称: 护士护师主管护师副主任护师Р当事人工作年限(年): Р错误类型Р 给药对象错误给药时间错误给药途径错误遗漏给药Р 输液速度错误剂量错误剂型错误Р 药物错误药物效期错误其它Р缺陷引起的后果Р 无用药反应出现轻度用药反应未给予处理,观察病情Р 出现用药反应,给予用药等措施Р 出现严重用药反应,采取抢救等措施,患者恢复Р 出现严重用药反应,导致患者残疾或死亡Р 其它Р报告单位: 联系电话: Р报告日期: 年月日Р事件经过(可附页)Р附件5Р意外事件报告单
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