危重病人转运风险告知同意书姓名:性别:年龄:?病历号转出科别:转送科室或医院:转出诊断:为了患者的及时诊断、持续治疗,根据患者目前的病情,需:□进行必要检查以进一步明确诊断;□转科继续治疗;□转院;□由于患者病情危重,实施转运途中可能出现严重心律失常、心脏破裂、猝死等严重心脏事件或者不能防范的风险和不良后果。经治医师已向患者(患者近亲属或代理人)充分交代;若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意转运,请书面表明意愿并签字。谈话医师签名:年月日我们已被告知由于转运病人可能出现的风险和不良后果并表示理解,同意对病人实施转运并承担相应风险和后果。患者签字:患者近亲属签名:(注明与患者的关系)年月日此协议有效期只限本次住院期间。
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