妹(同父母))(2)其他,请注明卵巢癌1.无2.有患病家属与自己的关系(1)一级亲属(父母、子女、亲兄弟姐妹(同父母))(2)其他,请注明(二)乳腺触诊左乳症状□无□有□乳腺疼痛(周期性、非周期性)□乳头溢液(血性、浆液性、其它)体征□未见异常□乳房肿块或团块:最大径CM□不对称性增厚或结节□皮肤改变(详细描述)□腋淋巴结肿大□其它(详细描述)右乳症状□无□有□乳腺疼痛(周期性、非周期性)□乳头溢液(血性、浆液性、其它)体征□未见异常□乳房肿块或团块:最大径CM□不对称性增厚或结节□皮肤改变(详细描述)□腋淋巴结肿大□其它(详细描述)临床检查结果:1.未见异常2.良性病变(请注明)3.可疑恶性检查机构:检查人员:检查日期:年月日(三)乳腺彩色超声检查超声评估BI-RADS分级左乳囊肿□无□有(□单纯囊肿□复杂囊肿实性肿块□无□有(□单发□多方)部位:象限法(可触及者):时钟法(不可触及者):大小:mm×mm形态:□椭圆形□圆形□不规则□分叶状方向:□纵横比≥1□纵横比〈1边界:□锐利□回声晕环边缘:□清晰□不清晰内部回声:□低□等□高□均匀□不均匀后方回声:□无变化□衰减□增强□侧方声影钙化灶:□无□粗大□细小血流:□无□少许□丰富其他(详细描述)右乳囊肿□无□有(□单纯囊肿□复杂囊肿实性肿块□无□有(□单发□多方)部位:象限法(可触及者):时钟法(不可触及者):大小:mm×mm形态:□椭圆形□圆形□不规则□分叶状方向:□纵横比≥1□纵横比〈1边界:□锐利□回声晕环边缘:□清晰□不清晰内部回声:□低□等□高□均匀□不均匀后方回声:□无变化□衰减□增强□侧方声影钙化灶:□无□粗大□细小血流:□无□少许□丰富其他(详细描述)分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级建议1.定期检查2.乳腺X线检查3.活检检查机构:检查人员:检查日期:年月日
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