病理标本检查申请单病理号:(由病理科填写)送检医院:科室:床号:住院号/门诊号:姓名性别年龄婚否籍贯职业联系电话临床诊断(术后诊断):病历摘要(症状和体征,妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗)手术所见:(肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位,大小,与周围组织关系,送检标本的解剖关系)既往做过病理检查请填写此栏既往病理号:检查日期:病理诊断:影像学检查结果(B超、X线、CT、MRI等):感染性疾病:结核肝炎HIV梅毒其他传染病(具体注明)标本采取部位及所采取组织名称(如取自不同部位或需分别检查请分别盛装)标本1:标本2:标本3:标本4:标本5:标本6:送检标本离体时间(精确到分钟)标本固定时间(精确到分钟)病理科接收标本时间(精确到分钟)标本接收人备注:病理标本固定液请使用10%中性甲醛固定液固定,固定液量要足够。送检日期:送检医生:病理号:肉眼描述:-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18镜下描述:病理诊断:报告医师:审核医师:报告时间:审核时间:
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