合症□地中海贫血□关节病(髋、膝)□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病其他特殊情况□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒□其他(填写具体内容)户籍地(下拉菜单选省、市,手动填入具体地址)省市县务工地(下拉菜单选省、市,手动填入具体地址)省市县家庭经济来源□打工收入□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他(填写具体内容)母亲姓名身份证号联系电话健康状况□健康□残疾□大病残疾类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级□一级□二级□三级□四级大病病种□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿□肾病综合症□地中海贫血□关节病(髋、膝)□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病其他特殊情况□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒□其他(填写具体内容)户籍地(下拉菜单选省、市,手动填入具体地址)省市县务工地(下拉菜单选省、市,手动填入具体地址)省市县家庭经济来源□打工收入□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他(填写具体内容)其他监护人信息(父母信息和其他监护人信息需至少填写一项)其他监护人信息受委托监护人姓名身份证号与儿童的关系□(外)祖父母□兄弟姐妹□其他近亲属□(填写具体内容)联系电话健康情况□健康□残疾□大病残疾类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级□一级□二级□三级□四级大病病种□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿□肾病综合症□地中海贫血□关节病(髋、膝)□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病其他情况□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒□其他(填写具体内容)机构信息机构名称固定电话负责人联系电话单位性质□公办□民办地址帮扶建议□无□经济帮扶□监护落实□户籍落实□教育帮扶□医疗帮扶□心理关爱□其他(填写具体内容)
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