湖南省预防接种单位申请表Р 年月日Р申请单位Р负责人Р联系电话Р单位地址Р场地Р与Р设施Р设备Р接种用房屋: 间,面积 m2(附接种用房平面图)。Р冷链设备:普通冰箱个,低温冷柜个,冷藏箱个,Р 冷藏包个。Р消毒设备:高压消毒锅个,紫外线灯盏。Р接种Р人员Р情况Р接种人员人Р1.姓名: 年龄: 学历: 职称: 培训情况:Р2.姓名: 年龄: 学历: 职称: 培训情况:Р3.姓名: 年龄: 学历: 职称: 培训情况:Р4.姓名: 年龄: 学历: 职称: 培训情况:Р5.姓名: 年龄: 学历: 职称: 培训情况:Р6.姓名: 年龄: 学历: 职称: 培训情况:Р7.姓名: 年龄: 学历: 职称: 培训情况:Р预防接种责任区域及人数Р拟开展预防接种生物制品的种类Р县级Р疾病Р控制Р机构Р意见Р专业人员现场评估意见:Р 签名:Р 日期:Р单位评估意见:Р 盖章:Р 日期:Р县级Р卫生Р行政Р部门Р意见Р 盖章:Р 日期:
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