附件2浙江省医疗美容主诊医师备案申请表?申报人姓名:申报类别:医师资格类别:医师执业范围:所在医疗机构名称:申报日期:年月日填表说明1.医师资格类别请选填临床、口腔、中医。2.执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。3.根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围,填报医疗美容的类别,即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个,并只限填报一类。4.学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。5.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。6.本表内容要具体、真实,填写不下可附页。请采用A4规格正反面打印及装订。姓名性别民族出生年月学历职称毕业学校专业执业类别执业范围医师资格证书编码医师执业证书编码身份证号码手机号码通讯地址申报类别美容外科□美容牙科□美容皮肤科□美容中医科□工作单位从事专业年限所在科室工作经历时间单位技术职务证明人医疗美容专业培训或进修情况时间专业培训机构或进修单位考核结果申报人承诺我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定,本人承担全部责任。申请人签字:年月日单位审核意见意见:负责人:(单位印章)年月日卫生计生行政部门审核意见执业范围:意见:美容专业:负责人:(单位印章)年月日
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