、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个专业填写。Р医师资格类别请选填临床、口腔、中医。Р医师执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。Р医疗美容二级科目包括:美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科。Р学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。Р表格内容填写不下可另附页。Р“相片”一律用近期小二寸免冠正面白底半身照。Р近期小二寸免冠Р正面白底半身照Р姓名Р性别Р民族Р出生日期Р年月日Р健康状况Р身份证号Р学历Р家庭地址Р邮政编码Р联系电话Р医师资格类别Р专业技术职称Р医师执业范围Р从事专业年限Р主执业机构名称Р主执业机构核准Р的医疗美容科目Р(二级科目)Р拟申请备案美容Р主诊医师的专业Р省级基地培训进修情况Р时间Р培训进修基地名称Р培训进修考核结果Р个人工作经历Р时间Р工作单位Р从事专业Р技术职务Р证明人Р申请备案Р人承诺Р我保证所填写内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定,本人将承担全部责任。Р申请人签字:Р 年月日Р医疗机构意见Р机构负责人签字: 印章Р 年月日Р卫生计生行政Р部门意见Р 印章Р 年月日Р注:此表一式一份,由所属卫生计生部门保存。Р美容主诊医师备案材料清单Р1.江苏省美容主诊医师专业核定备案表Р2.医师执业证书原件+复印件Р3.江苏省美容主诊医师证原件+复印件Р4.没有美容主诊医师证的提供省级基地培训进修证明原件+复印件Р委托代理的,提供委托书。Рhttp://wsj.wuxi./doc/2017/08/31/1441622.shtmlР核定为美容外科专业的其执业范围应为临床类别外科专业;Р核定为美容外科专业-眼科方向的其执业范围应为临床类别眼耳鼻咽喉科专业;Р核定为美容牙科专业的其执业范围应为口腔类别口腔专业;Р核定为美容皮肤科专业的其执业范围应为皮肤病与性病专业;Р核定为美容中医科专业的其执业范围应为中医类别中医专业、中西医结合专业。
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