医疗美容主诊医师专业备案表文件

公章)1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份;2、医疗机构执业许可证副本复印件1份;3、备案医师身份证原件及复印件1份;4、《医师资格证书》原件及复印件1份;5、《医师执业证书》原件及复印件1份;6、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份;7、执业医疗机构出具的相关证明1份(样件附后)。三、填写要求请用电脑打印或黑色碳素笔填写,字迹清楚,不得涂改、空项。内容要实事求是,填报有虚假者,责任自负。医疗美容主诊医师专业备案表姓名性别手机号出生日期年月日专业技术职务任职资格照片身份证号健康状况医师资格类别临床□中医□口腔□医师资格医师执业证书编码证书编码美容外科专业□美容牙科专业□负责备案的美容专业美容中医科专业□美容皮肤科专业□个起止时间执业机构执业范围注册机关人执业本人承诺所提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真执业医师实性负责。如有虚假,愿意承担相应的法律责任。个人承诺申请人签字:年月日经核实,我单位(医师资格证书编码:医师执业证书编码:),年月日至年月日,在医院科从事工作,具有年以上从事(美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病)专业临床工作经历,于年月日至年月日,在医院进行(医疗美容专业培训/进修)并经考核合格(或医疗核定者:于年月日至年月日,在机构意见*医院科从事医疗美容临床工作年)。我单位核定其为(美容外科/美容牙科/美容中医科/美容皮肤科)专业美容主诊医师,特申请备案。负责人(签字):医疗机构(公章):年月日备案意见承办人:年月日证明我单位xxx(医师资格证书编码:医师执业证书编码:),年月日-年月日,在医院科从事工作,具有年以上从事(美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病)专业临床工作经历,于年月日-年月日,在医院进行(医疗美容专业培训/进修)并经考核合格(或者:于年月日-年月日,在医院科从事医疗美容临床工作年)。特此证明。公章年月日