医疗美容主诊医师专业备案表

加盖单位公章)Р1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份;Р2、医疗机构执业许可证副本复印件1份;Р3、《医师资格证书》原件及复印件1份;Р4、《医师执业证书》原件及复印件1份;Р5、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份;Р6、执业医疗机构出具的相关证明1份(样件附后)。Р三、填写要求Р请用电脑打印或钢笔填写,字迹清楚,不得涂改、空项。内容要实事求是,填报有虚假者,责任自负。Р医师资格级别Р姓名Р性别Р手机号Р出生日期Р 年月日Р专业技术职务任职资格Р身份证号Р健康状况Р医师资格类别Р临床□中医□口腔□公共卫生□Р医师资格Р证书编码Р医师执业Р证书编码Р负责实施的美容Р项目(勾选)Р美容外科□美容牙科□美容中医科□美容皮肤科□Р何时何地因何种原因受过何种处罚或处分Р其他需要说明的Р问题Р个Р人Р执Р业Р经Р历Р起止时间Р执业机构Р执业范围Р注册机关Р注:同时申请多人可将本页复制使用。个人工作经历栏如不够,请自行另附页。Р医疗机构Р承诺和意见Р承诺:以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假,愿意承担相应的法律责任。Р意见:Р医疗机构(公章):Р负责人(签字): 年月日Р办理情况Р承办人: 年月日Р处室负责人: 年月日Р主管领导: 年月日Р证明Р我单位xxx(医师资格证书编码: Р医师执业证书编码: ),****年**月**日-****年**月**日,在******医院***科从事*****工作,具有年以上从事(美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病)专业临床工作经历,于****年**月**日-****年**月**日,在*******医院进行(医疗美容专业培训/进修)并经*****考核合格(或者:于****年**月**日-****年**月**日,在******医院***科从事医疗美容临床工作****年)。Р特此证明。Р 公章Р 年月日