南京市城镇职工基本医疗保险Р参保人员门诊特定项目申请表Р参保单位(盖章):Р姓名Р个人编号Р单位名称Р联系电话Р申请门诊特定项目名称Р确诊时间Р年月日Р定点医疗Р机构名称Р医院1、 2、 3、Р药店1、Р确诊Р定点Р医疗Р机构Р意见Р肾移植手术时间Р 年月日Р“骁悉”使用剂量Р恶性肿瘤放化疗开始(或结束)时间Р年月日Р申请依据及治疗方案:Р主任医师签字: 医疗机构盖章: Р年月日Р医疗Р保险Р结算Р管理Р中心Р意见Р负责人: 经办人: 医保中心盖章: Р年月日Р注:填表说明见反面Р注:1、申请门诊特定项目包括:恶性肿瘤、血透、腹透、肾移植手术后的抗排斥治疗。Р2、参保人员门诊特定项目疾病须由三级定点医疗机构专科主任医师确诊,参照“注1”栏中选择一项填写,由医务处审核盖章。其中:(1)肾移植术后抗排斥治疗的病人交原手术医院填写。(2)恶性肿瘤放化疗的六个月治疗期结束次月直接进入巩固期,不须再申请;如若复发、转移或门诊延长放化疗的病人,须重新申请写明治疗方案并附相应检查报告单原件及复印件。Р3、从2004年9月1日起门特人员必须在定点医疗机构就医、购药,本人可根据需要按下列规定自行选择定点医疗机构和定点药店:Р(1)恶性肿瘤限选三家医院,其中三级综合或专科医院一家,二级及二级以上中医院一家,二级及二级以下医疗机构一家;同时限选一家药店;Р(2)血液透析(含腹膜透析)限选一家医院和一家药店;Р(3)肾移植术后抗排斥治疗限选一家医院和一家药店。Р4、交表时需附确诊病理报告、出院小结或肾功能报告单的原件及复印件,并附1寸彩照1张。Р5、此表一式二份,参保企业(区社会保险所)、医保中心各一份。Р6、若有涂改,须医生签字盖章。
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